Rubrika: Laboratoř pro veterináře

Jak nám pomáhá odhalit záněty a co nám prozradí o zdraví našich mazlíčků

CRP, neboli C reaktivní protein, je jedním z nejdůležitějších ukazatelů zánětu v těle našeho psa. Tento protein patří mezi takzvané bílkoviny akutní fáze, což znamená, že jeho hladina v krvi se rychle zvyšuje v reakci na zánětlivý proces. Zatímco běžné hematologické vyšetření zánět odhalí až s třídenním zpožděním, CRP je mnohem rychlejší – jeho hladina se může zvýšit už za 4–24 hodin až 50–100x.

CRP je tedy skvělým ukazatelem toho, že se v těle psa něco děje, ale neřekne nám přesně, kde zánět probíhá nebo co ho způsobuje. Není specifickým ukazatelem bakteriální infekce, i když jeho hladina může být zvýšená například při pyometře nebo sepsi. Stejně tak však stoupá při neinfekčních onemocněních, jako jsou imunitně zprostředkované nemoci, nádory nebo chronická onemocnění trávicího traktu.

Je důležité vědět, že zvýšené CRP není samo o sobě důvodem k nasazení antibiotik. Vždy je třeba pátrat po příčině a potvrdit bakteriální infekci, než se rozhodneme pro léčbu antibiotiky. CRP by mělo být součástí preventivního vyšetření krve, aby veterinář měl základní hodnotu pro srovnání v budoucnu. I stoupající CRP, které je ještě v normě, může být varovným signálem.

Vyšetření CRP se však nedoporučuje u štěňat do 3 měsíců, protože jejich imunitní odpověď je nižší, a tudíž mají nižší hodnoty i při zánětu. U březích fenek se zase hladina CRP fyziologicky zvyšuje nad horní hranici.

CRP je tedy velmi užitečným nástrojem pro sledování zdravotního stavu našich psů, ale jeho výsledky je potřeba vždy interpretovat v kontextu dalších vyšetření a symptomů.

CRP je protein syntetizovaný v játrech a jeho produkce je stimulována přítomností zánětlivých cytokinů. Měření CRP je běžně používaným markerem zánětu v medicíně pro lidi i zvířata. U psů může být zvýšená hladina CRP indikátorem různých zdravotních problémů a pomáhá veterinářům rychle reagovat na změny ve zdravotním stavu zvířete. Výhodou CRP je jeho rychlá reakce na zánět a možnost sledování efektivity léčby díky jeho krátkému poločasu rozpadu.

Doporučení pro veterináře:

• Pravidelné monitorování CRP jako součást preventivních prohlídek může pomoci včas odhalit skryté zdravotní problémy.
• Interpretace výsledků CRP vždy v kontextu dalších klinických příznaků a diagnostických testů.
• Vyloučení štěňat do 3 měsíců a březích fenek z pravidelného monitorování CRP kvůli fyziologicky odlišným hodnotám.

Aby bylo vyšetření trusu co nejpřesnější, je dobré řídit se několika zásadami, které jsme shrnuli v následující tabulce.

	směs z více dní	směs od více zvířat	skladování
parazitologie flotací	ANO	ANO	max. 3 dny*
larvoskopie	ANO	ANO	max. 3 dny*
Kryptosporidia test	ANO	ANO	max. 3 dny*
Giardia test	ANO	ANO	max. 3 dny*
Parvovirus test	ANO	ANO	max. 3 dny*
Coronavirus test	ANO	ANO	max. 3 dny*
bakteriologie	NE	NE	čerstvé
preparát Gram	NE	NE	čerstvé
chemie – kontrola trávení	NE	NE	čerstvé
cytologie	NE	NE	čerstvé
výtěr z rekta – protozoa	pouze v Labvetu

Stejně jako hemolýza i lipemie, tedy přítomnost triglyceridů, může ovlivnit výsledky vyšetření. Je to způsobeno tím, že opacita plasmy nebo séra interferuje s fotometrickou analýzou. Ovlivňuje hlavně měření proteinů, t.j. celkové bílkoviny, albuminu a hemoglobinu, dále minerálů draslíku a vápníku, enzymů ALP a AMS a substrátu kreatininu. Interference je i u hormonů a u léčiv.

Na rozdíl od hemolýzy, lipemie není způsobena chybami na straně odebírajícího, ale jedná se o problém pacienta. Buď nebyla dodržena hladovka před odběrem a dojde k postprandiálnímu zvýšení lipidů v krvi, anebo se jedná o patologický stav. Tím může být cukrovka, hypotyreóza nebo Cushingův syndrom. Lipémie bývá pozorována i u obézních zvířat nebo u zvířat, která hladovějí delší dobu a dochází u nich k mobilizaci tukových zásob.

Zde je několik tipů, co v takové situaci dělat:

1) Vždy provést separaci séra/plasmy co nejrychleji. Lipémie totiž způsobuje i větší křehkost erytrocytů, takže záhy dojde k hemolýze, což je ještě větší problém.

2) Odebrat co největší vzorek krve. Jsou-li triglyceridy ve formě chylomikronů (vytvoří vrstvu tuku na hladině), zbude u dna dostatek čistého vzorku k analýze (tzv. infranatant).

3) Po separaci nechat plasmu ještě přes noc odstát v ledničce a pipetou opatrně odebrat čistý vzorek ze dna zkumavky.

Podle studie americké neziskové organizace Hospital Safety Score, která sleduje bezpečnost pacientů v nemocnicích, zemře ročně v USA 200 000 pacientů vinou medicínských chyb, kterým se dalo předejít. Vzhledem k tomu, že 70 % rozhodnutí dělají lékaři na základě výsledků laboratorních a screeningových vyšetření, je patrné, že správná laboratorní diagnostika je pro prevenci chyb klíčová.

Za laboratorní chyby mohou z 30% samotné laboratoře, ale zbylých 70% jde na vrub takzvané preanalytické fázi, tedy ještě před samotným testováním vzorku. Není důvod se domnívat, že situace ve veterinární medicíně bude výrazně odlišná. Začíná to již výběrem vhodného testu, tj. ve správný čas ten správný test. Dále je nezbytná příprava pacienta, např. má-li být nalačno, za jakou dobu po podání určitého léku má být odběr proveden a podobně.

Dalším kritickým bodem je použití vhodné odběrové nádoby a způsob uchování a manipulace se vzorkem před doručením do laboratoře. Nebojte se proto zeptat, proč se jaký test dělá a jak se na něj vy nebo váš mazlíček máte připravit.

Nikdo neví všechno, proto není ostuda, když veterinář zvedne telefon a informace si upřesní v laboratoři. Společným cílem majitele, veterináře i laboratoře je získání validních výsledků.

Odběr krve u psa a dalších drobných zvířat bývá spojen s jistými obtížemi. Je dobré dodržet všechny zásady správného odběru, aby výsledek vyšetření nebyl zkreslen arteficiálními vlivy špatné metodiky odběru. Vzorek je pak nutno ošetřit tak, aby vůbec byl pro hematologické vyšetření použitelný.

Hlavní zásady

1. klidné, ale co nejrychlejší zacházení se zvířetem

Doporučujeme odběr hned na začátku vyšetření, nejlépe z véna cephalica antebrachii (možnost statické leukocytózy po převrácení zvířete např. při odběru z vena saphena) a vena jugularis, ovlivnění krevního obrazu psychickým neklidem apod.

2. co nejkratší komprimování veny před odběrem

Krevní obraz z nahromaděné krve po dlouhodobém komprimováním bývá zkreslen zvlášť v bílé složce a v počtu krevních destiček.

3. výhradní používání sterilních jednorázových jehel a stříkaček k odběru krve nebo možno použít vakuový odběr krve

Je vhodné mít v zásobě několik sterilních jednorázových jehel (40×0,9mm 20Gx1^1/2 žluté, 40×1,1mm 19Gx1^1/2 okrové, 40×1,2mm2 18×1^1/2 růžové) a inj. stříkačku (5ml). V případě vakuového odběru používáme speciální jednorázové jehly (Vacuette – 38mm/9/10.20Gx1 1/2 žluté), držák na jehly a zkumavky ( Vacuette – objem 3ml K³EDTA – fialová). Pozn. barva zkumavky se různých dodavatelů může lišit.

4. do laboratoře zasílat 2 – 3 krevní nátěry

Krevní nátěr zhotovujeme zásadně hned na začátku odběru krve z 3 – 4 kapek krve (první dvě kapky necháme odkapat), které zachytíme na hodinové či podložní sklíčko. Odtud pak nabíráme malé množství krve přímo sklem, kterým nátěr provádíme na podložním skle. Používáme výhradně čistá a odmaštěná podložní skla. Nátěr se zhotovuje sklíčkem s rovnou broušenou hranou (nejlépe krycí sklo Bürkerovy komůrky) tak, aby byl co nejjemnější, stejnoměrný a pokrýval nejlépe pouze střední třetinu podložního skla. Boční okraj nátěru nesmí dosahovat k okraji skla. Nátěr pak necháme 1 hodinu zaschnout (chránit před zaprášením a mouchami). Balíme je např. do kousku gázy, aby skla nepřišla na sebe přímo stranou nátěru nebo přiklopíme umělohmotnou vaničkou.

Pozn.: Hlavně u koček a ojediněle u psů se setkáme s tak rychlou srážlivostí krve, že nelze běžnými způsobem vzorek odebrat, pak doporučujeme odběr s použitím heparinovaných nástrojů (jehlou protáhneme malé množství heparinu).

Tato Gram-pozitivní tyčka patří mezi běžnou střevní mikroflóru a kultivačně se zachytí u 80% psů, ať už mají průjem nebo nemají. U koček je prevalence trochu nižší, kolem 60%. Na rozdíl od člověka, u kterého je průjem vyvolán pozřením enterotoxigenních izolátů, u psů nastává sekundárně následkem poškození střevního prostředí z jiné příčiny, což umožní sporulaci bakterií.

Klinické příznaky nejsou patognomické, naopak jsou velmi variabilní, od lehkých průjmů, které odeznějí sami bez léčby až po fatální krvavé. Průjmy mohou být z tenkého střeva, tlustého střeva i smíšené.

K potvrzení onemocnění samotná izolace původce nestačí. Nejsofistikovanější diagnostika by spočívala v PCR průkazu enterotoxigenních kmenů spolu s průkazem enterotoxinů. Vzhledem k finanční náročnosti takových vyšetření se v praxi používá počítání sporulujících bakterií na barveném roztěru trusu. Tato metoda vychází z korelace mezi sporulací a tvorbou toxinů. Za podezřelé se považuje už záchyt tří spor na zorné pole. U takových zvířat, která navíc vykazují vážnější klinické příznaky (horečka, hemoragická gastroenteritida a zánětlivý nebo toxický leukogram) se může přistoupit k antibiotické terapii.

Empiricky se podává ampicilin, erytromycin, metronidazol, tylosin a tetracyklin (i když u toho už byla zaznamenána zvyšující se rezistence).

Proč se nespoléhat na krevní obraz z analyzátoru

Analyzátor:

1. je pouze doplňkem klinického vyšetření
2. může zaměnit typy buněk
3. nedokáže vyhodnotit krevní parazity
4. nedokáže vyhodnotit a odlišit patologické změny v morfologii červených a bílých krvinek, stejně tak i krevních destiček
5. nedokáže rozlišit shluky krevních destiček a velké krevní destičky, takže může dojít k jejich záměně
6. nedokáže vyhodnotit mladé formy červených krvinek tzv. erytroblastů a může je záměnit s bílými krvinkami
7. může vyhodnotit v některých případech falešně nižší hematokrit, a proto by měl být potvrzen mikrocentrifugačním hematokritem

Závěrem: specializovaný pracovník má krev analyzovat pomocí „sklíčka“ (barvený preparát Giemsa-Romanowski) pod mikroskopem Spočítat jednotlivé typy, jejich morfologii a popíše případné patologické změny krvinek, které mohou být v některých případech velkým pomocníkem při stanovení diagnózy.
Inspirovali nás VETdiagnósticos z Goias v Brazilii.

Jednoduchý obarvený preparát nám dokáže poskytnout řadu užitečných informací pro rychlé doplnění diagnózy. Stačí důkladně odmaštěné, suché a čisté sklíčko a správně provedený a obarvený nátěr.

Kožní potíže a zánět zvukovodu

Stěry, seškraby, výtěry – slouží hlavně k rychlému ověření, zda-li se jedná o bakteriální nebo kvasinkovou infekci. Najdeme-li ve zvukovodu tyčky, je to indikace k následnému bakteriologickému vyšetření.

Průjmy

Preparát obarvený podle Grama dokáže odhalit jako příčinu průjmů bakterie rodu Campylobacter a Clostridium. Tamponem na špejli rozetřeme trus rovnoměrným valivým pohybem po sklíčku a necháme zaschnout na vzduchu.

Reprodukce

Pro stanovení fáze cyklu, k určení vhodného dne ke krytí (když není možné vyšetřit hladinu progesteronu) nebo při výtoku mimo hárání. Výtěr je zapotřebí provést pomocí spekula z poševní klenby před krčkem děložním. Na sklíčko ho opět naneseme rovnoměrným, valivým pohybem do tenké vrstvy a necháme zaschnout na vzduchu.

Krevní paraziti

Babesia spp., Ehrlichia/Anaplasma spp. nebo Mycoplasma haemofelis mohou být diagnostikovány i díky hematologickému preparátu. Nutno ovšem podotknout, že citlivost tohoto vyšetření je nízká a negativní výsledek diagnózu rozhodně nevylučuje. Hodnocení vyžaduje zkušené oko, ostatně jako celá hematologie.
Pro tento preparát potřebujeme podložní a zbroušené roztěrové sklíčko. Na okraj podložního sklíčka naneseme malou kapku vyšetřované krve a roztěrovým sklíčkem rovnoměrně rozetřeme asi do dvou třetin podložního sklíčka.

Kožní a podkožní útvary

Tenkojehelná biopsie je kapitola sama pro sebe. Správný odběr a vyhotovení preparátu je zde obzvlášť kritické. Roztěr doporučujeme provádět hematologickým postupem nebo tzv. křížem, tj. druhé podložní sklíčko lehce přimáčkneme křížem na odebraný materiál a opatrně táhneme ke druhému konci sklíčka. Pokud nabereme tekutinu, z jedné kapky provedeme roztěr a zbylý obsah stočíme při nižších otáčkách (500-1000/min) 15 minut, aby nedošlo k poškození buněk. Z takto získaného sedimentu opět provedeme nátěr.

Takto připravené preparáty už stačí jen odeslat do laboratoře. Spolu s požadovaným vyšetřením si v naší online žádance vyberete i způsob dopravy. Transportní boxy vám budeme průběžně vracet.