ACTH stimulační test

Nově nabízíme test pro diagnostiku Addisovovy choroby a kontrolu léčby Cushingova syndromu. ACTH stimulační test stále zůstává zlatým standardem a měl by být preferován. Jde o dvě po sobě jdoucí vyšetření hladiny kortizolu. Po prvním odběru krve se psovi aplikuje Cosacthen. Další odběr je hodinu po aplikaci.

Lipemie vzorku

Stejně jako hemolýza i lipemie, tedy přítomnost triglyceridů, může ovlivnit výsledky vyšetření. Je to způsobeno tím, že opacita plasmy nebo séra interferuje s fotometrickou analýzou. Ovlivňuje hlavně měření proteinů, t.j. celkové bílkoviny, albuminu a hemoglobinu, dále minerálů draslíku a vápníku, enzymů ALP a AMS a substrátu kreatininu. Interference je i u hormonů a u léčiv.

Na rozdíl od hemolýzy, lipemie není způsobena chybami na straně odebírajícího, ale jedná se o problém pacienta. Buď nebyla dodržena hladovka před odběrem a dojde k postprandiálnímu zvýšení lipidů v krvi, anebo se jedná o patologický stav. Tím může být cukrovka, hypotyreóza nebo Cushingův syndrom. Lipémie bývá pozorována i u obézních zvířat nebo u zvířat, která hladovějí delší dobu a dochází u nich k mobilizaci tukových zásob.

Zde je několik tipů, co v takové situaci dělat:

1) Vždy provést separaci séra/plasmy co nejrychleji. Lipémie totiž způsobuje i větší křehkost erytrocytů, takže záhy dojde k hemolýze, což je ještě větší problém.

2) Odebrat co největší vzorek krve. Jsou-li triglyceridy ve formě chylomikronů (vytvoří vrstvu tuku na hladině), zbude u dna dostatek čistého vzorku k analýze (tzv. infranatant).

3) Po separaci nechat plasmu ještě přes noc odstát v ledničce a pipetou opatrně odebrat čistý vzorek ze dna zkumavky.

Diagnostické chyby

Podle studie americké neziskové organizace Hospital Safety Score, která sleduje bezpečnost pacientů v nemocnicích, zemře ročně v USA 200 000 pacientů vinou medicínských chyb, kterým se dalo předejít. Vzhledem k tomu, že 70 % rozhodnutí dělají lékaři na základě výsledků laboratorních a screeningových vyšetření, je patrné, že správná laboratorní diagnostika je pro prevenci chyb klíčová.

Za laboratorní chyby mohou z 30% samotné laboratoře, ale zbylých 70% jde na vrub takzvané preanalytické fázi, tedy ještě před samotným testováním vzorku. Není důvod se domnívat, že situace ve veterinární medicíně bude výrazně odlišná. Začíná to již výběrem vhodného testu, tj. ve správný čas ten správný test. Dále je nezbytná příprava pacienta, např. má-li být nalačno, za jakou dobu po podání určitého léku má být odběr proveden a podobně.

Dalším kritickým bodem je použití vhodné odběrové nádoby a způsob uchování a manipulace se vzorkem před doručením do laboratoře. Nebojte se proto zeptat, proč se jaký test dělá a jak se na něj vy nebo váš mazlíček máte připravit.

Nikdo neví všechno, proto není ostuda, když veterinář zvedne telefon a informace si upřesní v laboratoři. Společným cílem majitele, veterináře i laboratoře je získání validních výsledků.

Odběr krve na hematologické vyšetření

Odběr krve u psa a dalších drobných zvířat bývá spojen s jistými obtížemi. Je dobré dodržet všechny zásady správného odběru, aby výsledek vyšetření nebyl zkreslen arteficiálními vlivy špatné metodiky odběru. Vzorek je pak nutno ošetřit tak, aby vůbec byl pro hematologické vyšetření použitelný.

Hlavní zásady

1. klidné, ale co nejrychlejší zacházení se zvířetem

Doporučujeme odběr hned na začátku vyšetření, nejlépe z véna cephalica antebrachii (možnost statické leukocytózy po převrácení zvířete např. při odběru z vena saphena) a vena jugularis, ovlivnění krevního obrazu psychickým neklidem apod.

2. co nejkratší komprimování veny před odběrem

Krevní obraz z nahromaděné krve po dlouhodobém komprimováním bývá zkreslen zvlášť v bílé složce a v počtu krevních destiček.

3. výhradní používání sterilních jednorázových jehel a stříkaček k odběru krve nebo možno použít vakuový odběr krve

Je vhodné mít v zásobě několik sterilních jednorázových jehel (40×0,9mm 20Gx11/2 žluté, 40×1,1mm 19Gx11/2 okrové, 40×1,2mm2 18×11/2 růžové) a inj. stříkačku (5ml). V případě vakuového odběru používáme speciální jednorázové jehly (Vacuette – 38mm/9/10.20Gx1 1/2 žluté), držák na jehly a zkumavky ( Vacuette – objem 3ml K3EDTA – fialová). Pozn. barva zkumavky se různých dodavatelů může lišit.

4. do laboratoře zasílat 2 – 3 krevní nátěry

Krevní nátěr zhotovujeme zásadně hned na začátku odběru krve z 3 – 4 kapek krve (první dvě kapky necháme odkapat), které zachytíme na hodinové či podložní sklíčko. Odtud pak nabíráme malé množství krve přímo sklem, kterým nátěr provádíme na podložním skle. Používáme výhradně čistá a odmaštěná podložní skla. Nátěr se zhotovuje sklíčkem s rovnou broušenou hranou (nejlépe krycí sklo Bürkerovy komůrky) tak, aby byl co nejjemnější, stejnoměrný a pokrýval nejlépe pouze střední třetinu podložního skla. Boční okraj nátěru nesmí dosahovat k okraji skla. Nátěr pak necháme 1 hodinu zaschnout (chránit před zaprášením a mouchami). Balíme je např. do kousku gázy, aby skla nepřišla na sebe přímo stranou nátěru nebo přiklopíme umělohmotnou vaničkou.

Pozn.: Hlavně u koček a ojediněle u psů se setkáme s tak rychlou srážlivostí krve, že nelze běžnými způsobem vzorek odebrat, pak doporučujeme odběr s použitím heparinovaných nástrojů (jehlou protáhneme malé množství heparinu).

Diskrepance mezi analýzou močového sedimentu a kultivací moči

A) pozitivní sediment, negativní kultivace

– inaktivované bakterie, např. po atb léčbě
– vystavení moči extrémním teplotám
– extrémní pH moči (<4 a >9)
– inhibice leukocyty
– nezkušený odečítající (zvlášť u nebarveného preparátu – buněčná debris, tzv. pseudobakterie, Brownův pohyb koloidních částic)
– kontaminované barvivo (další lidský faktor, dbát na čistotu barviček a pravidelně je měnit)

B) negativní sediment, pozitivní kultivace

– nižší počty bakterií – tyčky jsou patrné až od koncentrace 10 000 CFU/ml, koky dokonce od 100 000 CFU/ml (proto je při aktivním močovém sedimentu dobré provést kultivaci, i když v mikroskopu bakterie nevidíme)

Průjmy způsobené Clostridium perfringens

Tato Gram-pozitivní tyčka patří mezi běžnou střevní mikroflóru a kultivačně se zachytí u 80% psů, ať už mají průjem nebo nemají. U koček je prevalence trochu nižší, kolem 60%. Na rozdíl od člověka, u kterého je průjem vyvolán pozřením enterotoxigenních izolátů, u psů nastává sekundárně následkem poškození střevního prostředí z jiné příčiny, což umožní sporulaci bakterií.

Klinické příznaky nejsou patognomické, naopak jsou velmi variabilní, od lehkých průjmů, které odeznějí sami bez léčby až po fatální krvavé. Průjmy mohou být z tenkého střeva, tlustého střeva i smíšené.

K potvrzení onemocnění samotná izolace původce nestačí. Nejsofistikovanější diagnostika by spočívala v PCR průkazu enterotoxigenních kmenů spolu s průkazem enterotoxinů. Vzhledem k finanční náročnosti takových vyšetření se v praxi používá počítání sporulujících bakterií na barveném roztěru trusu. Tato metoda vychází z korelace mezi sporulací a tvorbou toxinů. Za podezřelé se považuje už záchyt tří spor na zorné pole. U takových zvířat, která navíc vykazují vážnější klinické příznaky (horečka, hemoragická gastroenteritida a zánětlivý nebo toxický leukogram) se může přistoupit k antibiotické terapii.

Empiricky se podává ampicilin, erytromycin, metronidazol, tylosin a tetracyklin (i když u toho už byla zaznamenána zvyšující se rezistence).

7 důvodů

Proč se nespoléhat na krevní obraz z analyzátoru

Analyzátor:

  1. je pouze doplňkem klinického vyšetření
  2. může zaměnit typy buněk
  3. nedokáže vyhodnotit krevní parazity
  4. nedokáže vyhodnotit a odlišit patologické změny v morfologii červených a bílých krvinek, stejně tak i krevních destiček
  5. nedokáže rozlišit shluky krevních destiček a velké krevní destičky, takže může dojít k jejich záměně
  6. nedokáže vyhodnotit mladé formy červených krvinek tzv. erytroblastů a může je záměnit s bílými krvinkami
  7. může vyhodnotit v některých případech falešně nižší hematokrit, a proto by měl být potvrzen mikrocentrifugačním hematokritem

Závěrem: specializovaný pracovník má krev analyzovat pomocí „sklíčka“ (barvený preparát Giemsa-Romanowski) pod mikroskopem Spočítat jednotlivé typy, jejich morfologii a popíše případné patologické změny krvinek, které mohou být v některých případech velkým pomocníkem při stanovení diagnózy.
Inspirovali nás VETdiagnósticos z Goias v Brazilii.

O čem může vyprávět sklíčko

Jednoduchý obarvený preparát nám dokáže poskytnout řadu užitečných informací pro rychlé doplnění diagnózy. Stačí důkladně odmaštěné, suché a čisté sklíčko a správně provedený a obarvený nátěr.

Kožní potíže a zánět zvukovodu

Stěry, seškraby, výtěry – slouží hlavně k rychlému ověření, zda-li se jedná o bakteriální nebo kvasinkovou infekci. Najdeme-li ve zvukovodu tyčky, je to indikace k následnému bakteriologickému vyšetření.

Průjmy

Preparát obarvený podle Grama dokáže odhalit jako příčinu průjmů bakterie rodu Campylobacter a Clostridium. Tamponem na špejli rozetřeme trus rovnoměrným valivým pohybem po sklíčku a necháme zaschnout na vzduchu.

Reprodukce

Pro stanovení fáze cyklu, k určení vhodného dne ke krytí (když není možné vyšetřit hladinu progesteronu) nebo při výtoku mimo hárání. Výtěr je zapotřebí provést pomocí spekula z poševní klenby před krčkem děložním. Na sklíčko ho opět naneseme rovnoměrným, valivým pohybem do tenké vrstvy a necháme zaschnout na vzduchu.

Krevní paraziti

Babesia spp., Ehrlichia/Anaplasma spp. nebo Mycoplasma haemofelis mohou být diagnostikovány i díky hematologickému preparátu. Nutno ovšem podotknout, že citlivost tohoto vyšetření je nízká a negativní výsledek diagnózu rozhodně nevylučuje. Hodnocení vyžaduje zkušené oko, ostatně jako celá hematologie.
Pro tento preparát potřebujeme podložní a zbroušené roztěrové sklíčko. Na okraj podložního sklíčka naneseme malou kapku vyšetřované krve a roztěrovým sklíčkem rovnoměrně rozetřeme asi do dvou třetin podložního sklíčka.

Kožní a podkožní útvary

Tenkojehelná biopsie je kapitola sama pro sebe. Správný odběr a vyhotovení preparátu je zde obzvlášť kritické. Roztěr doporučujeme provádět hematologickým postupem nebo tzv. křížem, tj. druhé podložní sklíčko lehce přimáčkneme křížem na odebraný materiál a opatrně táhneme ke druhému konci sklíčka. Pokud nabereme tekutinu, z jedné kapky provedeme roztěr a zbylý obsah stočíme při nižších otáčkách (500-1000/min) 15 minut, aby nedošlo k poškození buněk. Z takto získaného sedimentu opět provedeme nátěr.

Takto připravené preparáty už stačí jen odeslat do laboratoře. Spolu s požadovaným vyšetřením si v naší online žádance vyberete i způsob dopravy. Transportní boxy vám budeme průběžně vracet.

Prevence a laboratoř

Co může ukázat preventivní vyšetření aneb stručný průvodce laboratorními výsledky pro chovatele

Odhalení onemocnění dříve než se začne projevovat klinicky zvyšuje šanci na uzdravení nebo aspoň významné prodloužení života. Co je tedy možné testovat a co z toho poznáme? Co může ukázat hematologické vyšetření?

Biochemie

Biochemické vyšetření krve hodnotí funkci ledvin, jater, slinivky a hladinu glukózy a minerálů. Ledviny psa nebo kočky zodpovídají za vylučování odpadních produktů metabolismu, nadbytku sodíku a vody z krevního řečiště. Testy odhalí jejich onemocnění a selhávání.

Játra jsou orgánem s celou řadou funkcí. Zbavují organismus škodlivin a zároveň zpracovávají živiny a syntetizují látky důležité pro fungování organismu. Vyšetření jater psa, kočky nebo dalších zvířat nepoukazuje jenom na jejich vlastní onemocnění, ale též může pomoci odhalit onemocnění nadledvinek (Cushingův syndrom), infekci, leukémii, krvácivé stavy, stres a neschopnost organismu bojovat s infekcí. Také nám dokáže říci, jestli pacient není dehydratovaný.

Slinivka je další životně důležitý orgán, který vylučuje některé trávící enzymy a hormony pomáhající regulovat metabolismus. Vyšetřením krve můžeme poznat její zánět, nedostatečnou funkci nebo cukrovku. Glukóza je základní živina nutná pro fungování organismu. Její změny mohou indikovat cukrovku i jiné orgánové abnormality. Minerály jsou též kriticky důležité pro fungování těla, jejich hladiny v krvi jsou přísně udržovány v poměrně těsných hranicích. Nejčastější příčinou jejich imbalance bývá dehydratace organismu.

Hematologie

Hematologické vyšetření psa nebo kočky měří počty a zastoupení jednotlivých typů krvinek. Také si všímá změn v jejich vzhledu, které mohou signalizovat určitá onemocnění. Červené krvinky jsou nejpočetnější a nejdéle žijící krevní buňky. Na speciální bílkovinu vážou kyslík, který potom transportují z plic do celého těla. Bílých krvinek je několik typů a každý má svou specifickou funkci. Obecně jsou zodpovědné za boj s infekcemi. Krevní destičky mají na starost srážení krve. Z hematologického vyšetření tedy můžeme rozpoznat anémii, zánět, infekci, stres, leukémii, krvácivé poruchy, neschopnost bojovat s infekcí a stav zavodnění organismu.

Nezbytným doplněním k vyšetření ledvin a jater psa a kočky je i vyšetření moči. Kromě toho nejlépe ukáže zánět vývodných močových cest a tvorbu krystalků v moči.

U starších zvířat se doporučuje ještě vyhodnocení funkce štítné žlázy vyšetřením jejích hormonů. Ty jsou důležité pro správně fungující metabolismus. U starších psů se setkáváme se sníženou funkcí, zatímco u starších koček se zvýšenou funkcí štítné žlázy.

Ze dvou zkumavek krve tak můžeme získat spoustu užitečných informací o zdravotním stavu vašeho mazlíčka.

Čtěte také: Odběr vzorků trusu a moči pro laboratorní vyšetření

Nutnost testování antibiotické citlivosti a vznik antibiotické rezistence v praxi malých zvířat

testování antibiotické citlivosti

Obrátila se na nás ze Slovenska majitelka fenky zlatého retrívra, které nechala udělat na začátku hárání bakteriologické vyšetření. Deset dní před krytím jí přišel výsledek: vyšetření anaerobních bakterií je zatím negativní, pokud se objeví pozitivní nález, budeme vás kontaktovat; při aerobní kultivaci byl zachycen Acinetobacter spp. a Staphylococcus pseudintermedius ve velmi nízké koncentraci. Veterinární lékař této chovatelky nasadil doporučená antibiotika dle vyšetření citlivosti. Den po krytí feny přišly dodatečné výsledky: byly prokázané striktně anaerobní bakterie, antibiogram bude následovat (může trvat až 12 dní). Dotaz byl takový, jestli je vhodné po nakrytí feny zahájit léčbu antibiotiky, které daná laboratoř doporučuje. Vzhledem k velmi nízkému záchytu bakterií a předchozí léčbě bylo doporučeno nepodávat antibiotika opakovaně.

Antibiotická rezistence není problém jen humánní (lidské) medicíny, ale i medicíny veterinární. Výskyt bakterií, které jsou rezistentní vůči aktuálně dostupným antibiotikům v populaci zvířat nebo lidí, je velmi znepokojivý. Dojde-li k rezistenci, dříve úspěšné léky již nelze považovat za účinnou léčbu a je třeba vyvinout nové léky. Rezistence se může vyvinout několika různými způsoby. Při správném používání (to znamená, že se používá správné antibiotikum a podává se tak, jak je předepsáno po přiměřenou dobu) je však menší pravděpodobnost, že antibiotika přispějí k výběru organismů rezistentních na antibiotika.

Rezistence mezi bakteriálními populacemi může nastat několika mechanismy, včetně zavedení rezistentních bakterií do dříve senzitivní populace, genetickými mutacemi, výběrem rezistentních kmenů prostřednictvím tlaku antibiotik nebo šířením rezistentních bakterií způsobeným špatnou kontrolou infekce. Rezistentní bakterie mohou dále přenášet geny rezistence na jiné dříve naivní bakteriální populace.

Aby bylo možné předcházet vzniku rezistence, musí lékařské komunity monitorovat a omezovat používání antibiotik tzv. na slepo. Jakmile se objeví rezistentní kmen, je znovu objevení citlivosti na antimikrobiální terapii obtížné a velmi zdlouhavé. Nedávný článek zkoumal veterinární fakultní nemocnice v programech pro kontrolu infekce a ukázal, že většina institucí uznala důležitost biologické bezpečnosti a potenciálního rizika spojeného s prací ve veterinární nemocnici. Přesto jen málo z nich mělo vzdělávací programy pro zaměstnance, dlouhodobé programy dozoru nebo plány na zajištění a prosazování základních opatření biologické bezpečnosti

Většina studií a literatury se zaměřuje na to, jak využívání antibiotik v chovech hospodářských zvířat ovlivňuje vývoj a šíření rezistentních bakterií skrze potravinový průmysl. Jen několik studií dokumentuje přítomnost bakteriálních kmenů rezistentních na antibiotika v praxi malých zvířat. Většina z těchto studií se zaměřuje na MRSA (Meticilin rezistentní Staphylococcus Aureus), který může být přenášen ze zvířete na člověka.

Studie z Finska popisuje, že 27 % psů přijatých do veterinární nemocnice bylo léčeno perorálními antibiotiky. Autoři této studie dospěli k závěru, že užívání antibiotik u psů je pravděpodobně liberálnější než u potravinářských zvířat, protože ve srovnání s použitím v zemědělství není používání antibiotik u společenských zvířat přísně regulováno, ale je dáno emocionální vazbou lidí na potřeby jejich domácích mazlíčků.

Jiná studie prokázala, že u 17 % předepsaných terapeutických antibiotik byla potvrzena infekce u 45 % podezření na infekci a u 38 % nebyl prokázána žádná infekce. Nejčastěji předepisovaným antibiotikem byl amoxicilin-klavulamát, následovaný cefazolinem/cefalexinem, enrofloxacinem, ampicilinem/amoxicilinem a doxycyklinem. Doxycyklin byl nejčastěji předepisován bez doložených důkazů o infekci a amoxicilin-klavulamát byl nejčastěji předepisován buď s potvrzením, nebo s podezřením na infekci.

Úspěšná léčba antibiotiky je založena na 4 principech:

  1. identifikace původce choroby a výběr vhodného léku pro léčbu,
  2. dosažení účinné koncentrace léčiva v místě infekce po dostatečně dlouhou dobu,
  3. volba dávky, frekvence a způsobu podání dávky, která maximalizuje pravděpodobnost vyléčení, zabrání relapsu a minimalizuje riziko vzniku rezistence bez poškození zvířete,
  4. použití specifické a vhodné podpůrné léčby ke zlepšení schopnosti zvířete překonat infekci a související chorobné stavy

Provádění bakteriologického vyšetření je vždy důležité, ale v následujících případech je zvláště významné:

  1. podezření na komplikovanou nebo život ohrožující infekci,
  2. pacient nereaguje na počáteční léčbu,
  3. infekce je rekurentní (opakovaná) nebo refrakterní (odolná),
  4. pacient je imunosupresivní,
  5. je třeba sledovat prokázanou infekci,
  6. podezření na infekci multirezistentními bakteriemi,
  7. jakákoli infekce močových cest nebo pyodermie, která vyžaduje systémovou ATB léčbu.

V knize Antibiotic Use Guidelines for Companion Animal Practice je doporučena kultivace pro všechny infekce močových cest nebo pyodermie, které vyžadují systémovou antibiotickou terapii (bod 7 výše). Tyto infekce jsou nejčastějšími důvody pro vydávání antibiotik v praxi domácích zvířat a jsou často spojené s bakteriálními druhy, které mohou mít klinicky významnou rezistenci na antibiotika, jako je MRSA a E. coli produkující ESBL (bakterie produkující širokospektrou betalaktamázu).

Empirická antibiotická léčba, čekající na laboratorní výsledky, bude ale vždy vyžadovat individuální posouzení lékařem na základě typu infekce a stavu pacienta.

Použitá literatura:

BOOTHE, DVM, PHD, Dawn Merton. Guidelines for the Use of Antibiotic Drugs [online]. 2011 [cit. 2021-04-17]. Dostupné z: https://www.msdvetmanual.com/special-pet-topics/drugs-and-vaccines/guidelines-for-the-use-of-antibiotic-drugs

SHEA, Annie, Robert MCCARTHY a Joann LINDENMAYER. Therapeutic Antibiotic Use Patterns in Dogs: Observations from a Veterinary Teaching Hospital [online]. 2011 [cit. 2021-04-17]. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3106276/

MIRANDA, Carla a Vanessa SILVA, et al. Impact of European pet antibiotic use on enterococci and staphylococci antimicrobial resistance and human health [online]. 2021 [cit. 2021-04-17]. Dostupné z: https://www.futuremedicine.com/doi/full/10.2217/fmb-2020-0119

JESSEN, Lisbeth Rem (University of Copenhagen), DAMBORG,Peter(University of Copenhagen), SOPHR, Anette (Evidensia Faxe Animal Hospital), GOERICKW-PESH, Sandra(University of Veterinary Medicine, Hannover), et al.Antibiotic Use Guidelines for Companion Animal Practice (2nd edition) [online]. 2. Frederiksberg: Companion Animal Group, Danish Veterinary Association, 2000 [cit. 2021-04-17]. Dostupné z: https://cortexeventos.com.br/wp-content/uploads/2020/09/Complemento.pdf

Warren A, Townsend K, King T, Moss S, O’Boyle D, Yates R, Trott DJ

Aust Vet J. Multi-drug resistant escherichia coli with extended-spectrum beta-lactamase activity and fluoroquinolone resistance isolated from clinical infections in dogs. 2001 Sep; 79(9):621-3.

Faires MC, Tater KC, Weese JS J. Am Vet Med Assoc. An investigation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in people and pets in the same household with an infected person or infected pet. 2009 Sep 1; 235(5):540-3.

Survey of condition-based prescribing of antimicrobial drugs for dogs at a veterinary teaching hospital.

Rantala M, Hölsö K, Lillas A, Huovinen P, Kaartinen L

Vet Rec. 2004 Aug 28; 155(9):259-62.

Čtěte také: Odběr vzorků na bakteriologii trusu


Labvet.cz – laboratoř pro chovatele i veterináře

rezervace online